Characterization of patients with acutely decompensated cirrhosis who received care in different highly complex emergency services of Medellín, Colombia

Introduction. Cirrhosis is one of the ten leading causes of death in the Western hemisphere and entails a significant cost of health care. Objective. To describe the sociodemographic, clinical, and laboratory characteristics of patients older than 18 years who received care for acute decompensation of cirrhosis in the emergency services of three highly complex centers in Medellín, Colombia. Materials and methods. This was an observational retrospective cohort study from clinical records. The results were analyzed by frequency measures and represented in tables and graphics. Results. In total, 576 clinical records met the inclusion criteria; 287 were included for analysis, and 58.9% were men, with an average age of 64 (± 13.5) years. The most frequent causes of cirrhosis were alcohol intake (47.7%), cryptogenic or unspecified etiology (29.6%), and non-alcoholic fatty liver disease (9.1%). The main reasons for visiting the emergency department were the presence of edema and/or ascites (34.1%), suspicion of gastrointestinal bleeding (26.5%), abdominal pain (14.3%) and altered mental status (13.9%). The most frequent clinical manifestations of an acute decompensation of cirrhosis were ascites (45.6%), variceal hemorrhage (25.4%), hepatic encephalopathy (23.0%), and spontaneous bacterial peritonitis (5.2%). During their treatment, 56.1% of the patients received intravenous antibiotics; 24.0%, human albumin; 24.0%, vasoactive support, and 27.5%, blood products; 21.3% required management in an intensive or intermediate care unit, registering 53 deceased patients for a mortality of 18.5%. Conclusion. Patients who consult the emergency services due to acute decompensation of cirrhosis demand a high amount of health resources, frequently present associated complications, and a high percentage requires management in critical care units and shows a high in-hospital mortality rate.

Introducción. La cirrosis hace parte de las diez primeras causas de muerte en el hemisferio occidental y acarrea un importante costo en salud. Objetivo. Describir las características sociodemográficas, clínicas y de laboratorio, de los pacientes mayores de 18 años que recibieron atención por descompensación aguda de la cirrosis en los servicios de urgencias de tres centros de alta complejidad en Medellín, Colombia. Materiales y métodos. Se trata de un estudio observacional de cohorte. Los resultados se analizaron mediante medidas de frecuencia, y se representaron en tablas y gráficas. Resultados. En total, en 576 registros clínicos se cumplieron los criterios de inclusión; se incluyeron 287 para el análisis. El 58,9 % fueron hombres, con edad promedio de 64 (± 13,5) años. Las causas más frecuentes de cirrosis fueron: ingestión de alcohol (47,7 %), criptogénica o inespecífica (29,6 %) y enfermedad por hígado graso no alcohólico (9,1 %). Los principales motivos de consulta fueron: presencia de edemas, ascitis o ambas (34,1 %), sospecha de hemorragia digestiva (26,5 %), dolor abdominal (14,3 %) y alteración del estado mental (13,9 %). Los diagnósticos de complicación aguda más frecuentes fueron ascitis (45,6 %), hemorragia digestiva por várices esofágicas (25,4 %), encefalopatía hepática (23,0 %) y peritonitis bacteriana espontánea (5,2 %). El 56,1 % de los pacientes recibió antibióticos; el 24,0 %, albúmina humana; el 24,0 % medicamentos, y el 27,5 % hemoderivados. En el 21,3 % de los casos, se requirió hospitalización en la unidad de cuidados intensivos o en la de cuidados intermedios. Se registraron 53 decesos, para una mortalidad del 18,5 %. Conclusiones. Los pacientes que consultan a los servicios de urgencias por una descompensación aguda de la cirrosis demandan una gran cantidad de recursos, frecuentemente presentan complicaciones asociadas, requieren manejo en unidades de cuidado crítico y evidencian una alta tasa de mortalidad.

Intoxicación por cianuro posterior a infusión prolongada de Nitroprusiato de sodio: a propósito de un caso / Cyanide poisoning following prolonged infusion of Sodium Nitroprusside: A case report / Intoxicação por cianeto após infusão prolongada de nitroprussiato de sódio: a propósito de um caso

El nitroprusiato de sodio fue aprobado desde 1974 como medicamento para las crisis hipertensivas. Desde entonces existe controversia sobre el potencial tóxico del mismo. La toxicidad por cianuro es una complicación poco común del nitroprusiato de sodio, que puede ser difícil de diagnosticar en pacientes críticamente enfermos. Dentro de los factores de riesgo está la utilización de infusiones prolongadas y dosis altas, por lo que se sugiere que la dosis no exceda 2 µg/kg/min. A continuación, se reporta el caso de un paciente de 49 años que ingresa a un servicio de urgencias después de un síndrome cerebrovascular y una emergencia hipertensiva que requirió infusión de nitroprusiato de sodio, seguida de signos y síntomas, los cuales sugirieron toxicidad. Entre dichos síntomas predominaban los cambios neurológicos, por lo cual fue manejado con hiposulfito de sodio y hubo una buena respuesta. El objetivo de este reporte de caso es sensibilizar al personal de salud sobre la necesidad de un uso adecuado del nitroprusiato y sobre la importancia de sospechar toxicidad en paciente con factores de riesgo.

Sodium Nitroprusside has been approved since 1974 as a medication for hypertensive crises. However, there has been ongoing controversy regarding its potential toxicity. Cyanide toxicity is a rare complication of Sodium Nitroprusside, which can be challenging to diagnose in critically ill patients. Risk factors include prolonged infusions and high doses; hence it is suggested that the dose should not exceed 2 µg/kg/min. Here, we present the case of a 49-year-old patient who entered the emergency department after a cerebrovascular event and a hypertensive emergency that required Sodium Nitroprusside infusion, followed by signs and symptoms suggestive of toxicity. Neurological changes were predominant among these symptoms, and the patient was managed with sodium thiosulfate, resulting in a good response. The objective of this case report is to raise awareness among healthcare professionals about the need for appropriate use of Sodium Nitroprusside and the importance of suspecting toxicity in patients with risk factors.

O nitroprussiato de sódio foi aprovado desde 1974 como medicamento para crises hipertensivas. Desde então tem havido controvérsia sobre o seu potencial tóxico. A toxicidade por cianeto é uma complicação rara do nitroprussiato de sódio, que pode ser difícil de diagnosticar em pacientes gravemente enfermos. Entre os fatores de risco está o uso de infusões prolongadas e altas doses, por isso sugere-se que a dose não ultrapasse 2 µg/kg/min. Relata-se a seguir o caso de uma paciente de 49 anos admitida em pronto-socorro após síndrome cerebrovascular e emergência hipertensiva com necessidade de infusão de nitroprussiato de sódio acompanhada de sinais e sintomas sugestivos de toxicidade. Dentre esses sintomas, predominaram as alterações neurológicas, para as quais foi tratado com hipossulfito de sódio e apresentou boa resposta. O objetivo deste relato de caso é sensibilizar os profissionais de saúde sobre a necessidade do uso adequado do nitroprussiato e sobre a importância de suspeitar de toxicidade em pacientes com fatores de risco.

Comorbilidad entre síntomas depresivos y consumo de sustancias en pacientes hospitalizados por enfermedades no psiquiátricas / Comorbidity between depressive symptoms and substance use in-patients hospitalized for non-psychiatric diseases

RESUMEN Introducción: Los estudios epidemiológicos muestran una alta prevalencia y concurrencia entre la depresión y el consumo de sustancias, lo cual es denominado «patología dual¼; esta comorbilidad implica un peor pronóstico para los pacientes. Objetivo: Determinar la comorbilidad entre síntomas depresivos y consumo de sustancias en pacientes hospitalizados por enfermedades agudas y crónicas en un hospital público. Metodología: Estudio descriptivo, transversal, de prevalencia con 296 pacientes con edades entre 18 a 65 arios a quienes se les aplicó el PHQ-9 y el ASSIST 3.0 para determinar la preva lencia de síntomas depresivos y consumo de sustancias psicoactivas; además, se tomaron otras variables sociodemográficas y clínicas. Resultados: El 50,7% fueron mujeres con una edad mediana de 41 años y rango intercuartílico de 27 años. Se encontraron síntomas depresivos moderados-severos en el 27,4% de los pacientes. El alcohol fue la sustancia de mayor consumo en los últimos 3 meses con un 53,7%, seguido por el cigarrillo (47,6%), la marihuana (26,7%) y la cocaína (14,5%). Se encontró asociación significativa entre síntomas depresivos graves PHQ-9 ≥ 20 y uso problemático de alcohol, marihuana y cocaína (puntuación ASSIST > 26); alcohol (RP 27,30, IC del 95%, 2,37 314,16; p = 0,01); marihuana (RP 15,00 IC del 95%, 3,46-64,96; p = 0,001) y cocaína (RP 10,65, IC del 95%, 2,23-51,10; p = 0,01). Discusión: Se encontró alta prevalencia de síntomas depresivos y uso de sustancias en pacientes hospitalizados por condiciones médicas no psiquiátricas, lo cual empeora el pro nóstico de la condición médica de base. Conclusiones: Para brindar un mejor cuidado hospitalario de los pacientes, se requiere hacer visible el problema de la patología dual, lo cual podría lograrse a partir de más investigación relacionada en estos escenarios clínicos.

ABSTRACT Introduction: Epidemiological studies have shown a high prevalence and concurrence bet ween depression and substance use. This is known as "dual diagnosis" and is associated with a worse prognosis for patients. Objective: To establish the comorbidity between depressive symptoms and substance abuse in patients admitted with acute or chronic diseases to a public hospital. Methods: A descriptive, cross-sectional study of prevalence which included 296 patients aged 18 to 65, to whom the PHQ-9 and ASSIST 3.0 scales were applied to determine the pre valence of depressive symptoms and substance abuse. Other clinical and sociodemographic variables were also taken into account. Results: 50.7% were women with a median age of 41 and an interquartile range of 27 years. Moderate-to-severe depressive symptoms were found in 27.4% of the patients. Alcohol was the substance with the highest consumption in the previous 3 months with 53.7%, followed by cigarettes (47.6%), marijuana (26.7%) and cocaine (14.5%). A significant association was found between severe depressive symptoms PHQ-9 ≥20 and problematic use of alcohol, marijuana and cocaine (ASSIST score > 26); alcohol (RP 27.30, 95% CI [2.37-314.16], P = 0.01); marijuana (RP 15.00, 95% CI [3.46-64.96], P = 0.001) and cocaine (RP 10.65, 95% CI [2.23-51.10], P=0.01). Discussion: A high prevalence of depressive symptoms and substance use was found in patients hospitalized for non-psychiatric medical conditions, which worsens the prognosis of the underlying medical condition. Conclusions: To provide better hospital care for patients, we need to give visibility to the problem of dual pathology. This could be achieved by conducting more related research in these clinical scenarios.

Intoxicación por acetaminofén. Nuevo esquema con N acetil cisteína / Acetaminophen intoxication. New regimen with N-Acetylcysteine

Resumen La intoxicación por acetaminofén es una intoxicación frecuente en Colombia y en su tratamiento es fundamental la administración de un antídoto. El manejo convencional con N acetil cisteína presenta potenciales eventos adversos. El objetivo de este reporte de caso es evidenciar la utilidad de un nuevo esquema de tratamiento en un paciente masculino de 19 años quien ingirió 16,5 gramos de acetaminofén y luego de seis horas inició con dolor abdominal y episodios de emésis, para lo cual se inició manejo con N acetil cisteína en la forma tradicionalmente recomendada con la cual desarrolló reacción de hipersensibilidad. Ante la necesidad de continuar con este medicamente se inició un esquema diferente del antídoto con un resultado exitoso y sin nuevas reacciones de hipersensibilidad.

Abstract Toxicity due to Acetaminophen is a very common type of intoxication in Colombia, and in its treatment is essential the administration of an antidote. Conventional management with N acetyl cysteine presents potential adverse events. The objective of this case report is to demonstrate the usefulness of a new treatment scheme in a 19-year-old male patient who ingested 16.5 grams of acetaminophen and after six hours started with abdominal pain and episodes of emesis, for which management was started with N acetyl cysteine in the recommended form and then developed a hypersensitivity reaction. Given the need to continue with this medication, a different antidote scheme was started with a successful result and without new hypersensitivity reactions.

Factores de riesgo y mortalidad hospitalaria de los pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos con delirium / Risk Factors and Hospital Mortality in Surgical and Non-surgical Patients with Delirium

resumen Introducción: El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico frecuente y con graves consecuencias, especialmente para los pacientes ancianos y con deterioro cognitivo preexistente. Métodos: Estudio descriptivo de una única cohorte retrospectiva. El objetivo es comparar los factores de riesgo y la mortalidad según el tipo de tratamiento (quirúrgico y no quirúrgico) en un grupo de pacientes con delirium hospitalizados. Resultados: Se analizó a 184 pacientes con delirium hospitalizados, por causas quirúrgicas el 29,3% y no quirúrgicas el 70,7%. El 50,5% eran mujeres; el 50% de los pacientes tenían 74 anos o menos (intervalo intercuartílico, 27 arios), con diferencias estadísticas, siendo mayores los no quirúrgicos (p = 0,002). El 42,9% de los pacientes presentaban deterioro cognitivo previo, con mayor proporción entre los no quirúrgicos (el 50,8 frente al 24,1%) y diferencias significativas (p = 0,001). El 89,7% recibía medicamentos anticolinérgicos y el 99,5%, más de 3 medicamentos, sin diferencias significativas. La mitad de los pacientes permanecieron en hospitalización 16,3 días o menos (intervalo intercuartílico, 23 días), y fue significativamente más larga la estancia en el grupo quirúrgico (p < 0,001); el 14,7% de los pacientes murieron en el hospital, sin diferencias estadísticas entre los grupos (p = 0,073). Discusión: No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los grupos, si bien fue mayor en el no quirúrgico (el 17,7 frente al 7,4%). En cuanto a la edad, se encontró que el grupo de mayor mortalidad (el no quirúrgico) tenía una edad y un deterioro cognitivo significativamente mayores, lo cual coincide con la literatura científica.

ABSTRACT Introduction: Delirium is a common neuropsychiatric syndrome with severe consequences, especially for elderly patients with pre-existing cognitive impairment. Methodology: Descriptive study of one retrospective cohort, with the aim of comparing risk factors and mortality between surgical treatment and non-surgical treatment in a group of hospitalised patients with delirium. Results: Of the 184 hospitalised patients with delirium analysed, 29.3% were for surgical causes and 70.7% for non-surgical causes. Just over half (50.5%) were women, and 50% of the patients were 74 years or less (interquartile range, 27 years), with statistical differences (P=.002). Prior cognitive impairment was observed in 42.9% of patients, with a greater proportion of non-surgical (50.8% vs 24.1%) with significant differences (P=.001). Anticholinergic medications were received by 89.7% of patients, and almost all of them (99.5%) received three or more medicines, with no significant differences. Half (50%) of the patients remained in hospital for 16.3 days or less (interquartile range, 23 days). Hospitalisation was significantly longer in the surgical group (P<.001). The hospital mortality was 14.7%, with no statistical differences between groups (P=.073). Discussion: Although there were no significant differences in mortality between the groups, it was higher in the non-surgical (17.7% vs. 7.4%). Increased mortality was found in the older group (non-surgical) that also had significantly greater cognitive impairment, which coincides with that in the scientific literature.

Intoxicación por litio / Lithium poisoning

La intoxicación aguda por litio es una entidad poco común en nuestro medio, aunque potencialmente fatal. Alrededor del 75 a 90 % de los pacientes tratados crónicamente con carbonato de litio pueden tener niveles tóxicos durante su tratamiento. Este medicamento es ampliamente usado en Colombia para el tratamiento del trastorno afectivo bipolar. Se caracteriza por tener rangos terapéuticos estrechos lo que favorece que se presente con frecuencia toxicidad. Muchos sistemas pueden estar comprometidos, entre ellos el neurológico, el gastrointestinal y el cardiovascular.Presentamos el caso de un paciente que ingresa al Hospital con intoxicación por litio.

Acute lithium intoxication is a rare entity in our environment but serious and potentially fatal. According to world literature about 75-90 % of patients with chronic lithium carbonate therapy can have toxic levels during treatment. This drug is widely use in Colombia as a stabilizer of affection, is effective for the treatment of bipolar disorder among other treatments. It has very narrow therapeutic ranges which favors present acute and chronic toxicity. Most systems are compromised: neurological, gastrointestinal and cardiovascular. It is important for all doctors who work in the emergency room, whether General Practitioner or Emergency Medicine thinking in this situation. In a patient with risk factors and therapy with this drug is essential to guide appropriate therapy, discard differential diagnosis and thus avoid consequences that may become long-term irreversible. We report a case of toxicity with Lithium in a patient arriving at a hospital of high complexity.

Neumonía intersticial asociada a sirolimus en un paciente con trasplante hepático / Sirolimus-associated interstitial pneumonitis in a liver transplant recipient

Con la utilización de sirolimus en pacientes trasplantados, se han reportado casos de neumonitis intersticial, bronquiolitis obliterante y neumonía organizada. Nosotros describimos un caso de toxicidad pulmonar asociada al uso de sirolimus en un paciente de 59 años con trasplante hepático, revisamos los reportes de caso donde se describía toxicidad pulmonar asociada al uso de sirolimus en pacientes con trasplante hepático, con el objetivo de encontrar similitudes en factores de riesgo, manifestaciones clínicas y desenlaces. De los cinco casos reportados desde enero de 2000, incluyendo el presente, encontramos que las manifestaciones clínicas fueron similares presentándose fiebre, disnea, fatiga, tos y hemoptisis. Con la suspensión del medicamento, los pacientes resolvieron sus signos, síntomas y hallazgos imagenológicos. La toxicidad pulmonar asociada a sirolimus debe ser considerada como diagnóstico diferencial de aquellos pacientes con trasplante hepático que reciban este medicamento y presenten manifestaciones respiratorias, pues la suspensión del medicamento lleva a la resolución del cuadro.

Sirolimus is an immunosuppressive drug that has been used during the past few years. Sirolimus is indicated in rescue therapies and to reduce the secondary toxic effects of calcineurin inhibitors. This drug has been associated with infrequent but severe pulmonary toxicity. Cases of interstitial pneumonitis, bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia, and alveolar proteinosis have been described. We describe a case of pulmonary toxicity associated with the use of sirolimus in a 59-yr-old liver transplant recipient. We also review all reported cases of sirolimus-associated lung toxicity among liver transplantation recipients, with the intention of understanding the risk factors, the clinical picture and the outcomes of this complication. Five cases have been reported since January 2000, including the present case. Clinical presentation is similar, with fever, dyspnea, fatigue, cough, and hemoptysis. Discontinuation of the drug led to resolution of clinical and radiographic findings. Sirolimus-induced pulmonary toxicity is a serious condition and should be considered in the differential diagnosis of liver recipients presenting with respiratory findings. Discontinuation of the drug is associated with resolution of the pulmonary compromise.